QMG Médica

TECNOVIGILANCIA

DATOS DEL USUARIO NOMBRE(S)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
INICIALES DEL PACIENTE
EDAD
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MOVIL
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE LUGAR EN DONDE SE PRESENTÓ EL INCIDENTE
FECHA DEL INCIDENTE
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
DATOS DEL DISPOSITIVO MÉDICO DENOMINACIÓN DISTINTIVA
DENOMINACIÓN GENÉRICA
NÚMERO DE SERIE
DATOS DEL INFORMANTE NOMBRE COMPLETO
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO MÓVIL O FIJO
CORREO ELECTRÓNICO
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